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申請人資料 Details of Applicant
公司／機構名稱 Name of company / organisation: *
(中文)
(English)

註：公司／機構名稱將按所提供的名稱刊登 Note: Name of company / organisation will be published as listed above
聯絡人 Contact person: * (中文)/(English)

職位 Position: *
(中文)/(English)

聯絡電話 Contact number: *

電郵 Email: *

商業登記號碼 Business registration number:
通訊地址 Correspondence address: *

註：用於郵寄證書及標籤 (如適用) Note: For the delivery of Scheme’s certificate and stickers (if applicable)

申請人類別 Type of Applicant *
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三高篩查計劃，檢查項目: 心臟ECG檢查 / 房顫檢查 / 血壓檢查 / 血糖 及 膽固醇指數心臟篩查計劃，檢查項目: 心臟超聲波檢查醫學講座 (主題: 口三高 / 口中風 / 口冠心病)

請提供慈善機構證明